不整脈検査・治療について |
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不整脈疾患に対するアプローチ
心臓は全身に血液を送り出すポンプですが、それを働かせるための電気系統の配線が心臓全体に張り巡らされています。正常な脈は、右心房の上方にある洞結節から発生する電気信号が心臓の壁の中を走行する刺激伝導系と呼ばれる電線を介して心臓の上から下へと伝導していくことで生成されます。この電気信号の発生、伝導などに異常が生じた場合に“不整脈”が発生します。そしてその中には脈が速くなってしまう頻脈性不整脈と遅くなってしまう徐脈性不整脈があります。発生している不整脈を正確に診断し、必要に応じて色々な治療を行います。
治療手段としては、薬物治療（抗不整脈薬）およびカテーテルアブレーション治療、ペースメーカー治療、植え込み型除細動器（ICD）、などの非薬物治療があります。当科では不整脈治療の専門家を揃え、全ての不整脈に対して責任を持って対応しています。とくにカテーテルアブレーションによる不整脈の根治術には力を注いでいます。
●カテーテルアブレーション
・心房細動
・心房粗動
・発作性上室性頻拍
・心室性不整脈
・3次元マッピングシステム
・アブレーション実績
●植込み型デバイス
・ペースメーカー
・リードレスペースメーカー
・植込み型除細動器（ICD）
・皮下植込み型除細動器（S-ICD）
・心臓再同期療法（CRT）
・植込み型ループレコーダー
・経皮的左心耳閉鎖術
・デバイス植え込み実績
カテーテルアブレーション
脈が速くなる頻脈性不整脈に対する根治的治療法です。大腿の付け根の血管から長くて細いカテーテルを挿入し、心臓まで到達します。カテーテルを用いて頻拍の原因となっている異常興奮や興奮の旋回路を特定し治療することで不整脈を根治します。治療に要する入院期間はほとんどの場合で3泊4日（手術日の翌々日に退院）程度です。
対象となる不整脈の代表は、以下の通りとなります。
心房細動
心房細動は心房（血液を貯めるタンク）で１分間に300回以上の極めて速い電気活動が発生することにより心拍数が上昇し動悸、息切れなどの自覚症状や心不全を起こすことがあります。また、異常興奮のせいで正常な心房の収縮が失われ心房内で血流が悪くなり血栓（血の塊）が生じ、脳梗塞をはじめとした重篤な合併症を引き起こすことがあります。
心房細動に対するカテーテルアブレーションは2000年にボルドー大学（フランス）において世界で初めて開始されました。当時ボルドー大学で臨床研究をしていた当科の山根禎一教授が、帰国後2001年より他施設に先駆けて日本で治療を開始し、これまでに約4000例の治療実績があります。
心房細動の原因の多くは左心房と肺をつないでいる血管である肺静脈にあります。肺静脈で生じた異常な電気信号が左心房へ伝わり心房細動が引き起こされることが知られています。したがって、肺静脈と左心房の間の電気の通り道を壊すことで肺静脈から左心房に異常信号が伝わらないようにします。このような方法を肺静脈隔離術といいます。患者様によっては、肺静脈以外から異常信号が心房細動の原因となる場合や肺静脈隔離術のみでは完治しない場合もありますので、追加治療が必要となることもあります。
一般的に、心房細動に対するアブレーションの治癒率は不整脈の進行具合で変わってきます。初期段階である発作性心房細動（心房細動が自然にとまる場合）では約80-90％、持続性心房細動（心房細動が持続して1年未満）では約60-70％、長期持続性心房細動（心房細動が持続して1年以上）では約50％です。近年、治療技術やカテーテルアブレーションで使用される機器の進歩が目覚ましく安全性や治療効果が向上しています。当院では本邦で認可されているアブレーション機器のほとんどが使用可能で、患者様の病状などに応じて最適な治療法を選択しています。
術時間は心房細動の進行具合によって異なりますが概ね2-4時間です。
●高周波カテーテル
細いカテーテルの先端に熱を発生させ心筋を焼灼することで不整脈を治療します。カテーテル先端から生理食塩水を灌流させ冷却することで焼灼効果を高め血栓形成を予防するイリゲーションカテーテルが主に使用されます。肺静脈隔離術だけでなく、その他の部位への治療も可能です。近年、カテーテルがどのくらいの力で心筋に接触しているか計測できるコンタクトフォースと呼ばれる機能が付いたことにより、さらに安全に治療できるようになりました。
●クライオバルーン
カテーテルの先端についたバルーン内に−80°に冷却されたガスを注入することにより、不整脈を治療します。主に肺静脈を隔離するために使用します。メリットとして冷気を利用するので組織温度が上がることがないため、心筋や周囲組織への障害が熱焼灼より少なく、より安全に手技を行うことができます。
●ホットバルーン
肺静脈隔離術を行う際にバルーンを各肺静脈入口部で閉塞させ、高周波電流により発生する熱エネルギーを用いて接触した心筋を全周性に一括して焼灼する新たな装置です。本デバイスは唯一日本で開発され、2016年より使用が可能となり当院でも使用することができます。バルーンを肺静脈入口部へ閉塞させるという点ではクライオバルーンと類似したデバイスと言えますが、ホットバルーンの最大の特徴はバルーンサイズを変更できる点であり、肺静脈のサイズに合わせて適切な部位で肺静脈を閉塞させることが可能です。特に肺静脈径が大きい患者様に向いていると言えます。
●レーザーバルーン
洋ナシ状のバルーンに内視鏡を搭載した新しいバルーンシステムであり本邦（当院）においては2018年から使用可能となりました。バルーンで肺静脈を閉塞させた状態で内視鏡を通じてバルーンが接触している心筋を直接観察しながら波長980nmのレーザー光を照射することで心筋を焼灼するシステムです。視覚的に焼灼する部位を自由に選択でき、約20回の焼灼により全周性の焼灼を完了できます。その他焼灼部位によって出力を変更できるという点もクライオバルーンやホットバルーンとは異なるバルーンシステムです。また、バルーンサイズの調整も可能であり様々な形態の肺静脈に対しても使用することができます。
心房粗動
心房粗動のほとんどは、右心房と右心室の間にある三尖弁の周囲を電気信号が旋回することによって発生します。電気信号は1分間に200～300回というスピードで旋回するため、心拍数が極端に速くなり動悸や息切れ症状が認められます。高周波カテーテルを使用して電気信号の通り道である三尖弁と下大静脈の間に線状に焼灼を加えることで電気信号が旋回できなくなるためアブレーションにより完治が可能となります。95％以上が1回の治療で完治しますが、まれに再発することもあります。
術時間は概ね1-2時間です。
発作性上室性頻拍
発作性上室性頻拍は心臓内に電気信号の旋回路が認められ、旋回路を電気信号が回り続けることで頻脈（脈が速い状態）が持続します。代表的な上室性頻拍である房室結節回帰性頻拍では房室結節内に旋回路があり、房室回帰性頻拍では心房と心室の間の弁輪部が旋回路に含まれます。高周波カテーテルを使用して旋回路へ焼灼を行うことで永続的に完治させます。上室性頻拍に対するアブレーションの完治率は95％以上ですが、心房頻拍などの特殊なケースでは治りにくいものもあります。
術時間は概ね1-2時間ですが、症例によっては数時間要することもあります。
心室性不整脈
原因が心室にある不整脈を心室性不整脈と言います。心室は心臓のポンプ機能を担う部位のため、心室頻拍などは生命に直結する可能性があります。治療の方法は他の不整脈と同様で、不整脈の原因部位を調べ高周波カテーテルにて焼灼することで治療を行います。心室は心房と比較して心筋が厚く、治療効果は症例によって異なります。また、虚血性心疾患や心筋症などの基礎心疾患がある場合、原因部位が複数個所認められることもあり、１回の治療では不十分な場合もあります。
術時間は概ね2-3時間ですが、症例によっては数時間要することもあります。
3次元マッピングシステム
カテーテルアブレーションを行う際に、従来は透視（レントゲン撮像）を用いてカテーテルの位置を2次元的に確認しながら行っていましたが、現在は心臓内へ留置するカテーテルに磁場情報を組み込むことで透視を見なくても3次元的にその位置を描出することが可能となりました。術前に撮像した造影CTの情報を取り込むことであたかも心臓内を直接観察しているような状況でカテーテル操作を行うことができます。3次元マッピングシステムを用いることで透視による被爆を削減することができ、常にカテーテルの位置を描出しながら操作ができるので安全性も向上しています。また、3次元マッピングシステムは位置情報だけでなく心臓内の多くの心筋電気興奮情報を短時間で記録することができるため、不整脈の詳細なメカニズムを視覚化することで精度の高い不整脈診断と適切な治療（高い成功率）が可能となりました。当院では本邦で使用可能な3次元マッピングシステム（CARTO、Ensite、Rhythmia）全てを揃えており、症例ごとに最適なシステムを選択しています。
アブレーション実績
年間約400件のカテーテルアブレーションを行っており、そのうち約80％は心房細動です。2020年はコロナウイルス感染症の影響で数カ月間アブレーション件数を絞っていたため例年より少なくなっていますが、2021年1月1日現在、通常の症例数に回復しています。
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植え込み型デバイス
近年、様々な心臓植込み型デバイスが使用可能となり、循環器領域での重要性が増しています。心臓植え込み型デバイスには心臓の働きをモニタリング・補助をおこなったり自動で治療をおこなったりする様々なタイプのものがあります。植え込み型デバイスは極めて安全性が高いものばかりですが、植え込み後のトラブルが0ではありません。また、電池寿命もありますので定期的にペースメーカー外来へ通院が必要となります。加えて自宅で植え込み型デバイスの状況を確認できる遠隔モニタリングシステムを併用し、より安全に管理できるようにしています。
ペースメーカー
通常，心臓は洞結節から電気信号が発生し心臓全体に流れることで収縮しています。電気信号が十分に出なくなる洞不全症候群や電気信号が途中で途絶えてしまう房室ブロックでは心拍数の著しい減少や心拍の停止が認められ、心臓がポンプとしての機能を十分果たせなくなると息切れ，眩暈，失神などが生じます．そのような疾患では不足した電気信号を補完してくれるペースメーカーが必要になります。肩の血管からリード線を挿入し心臓内に留置した後、本体を皮下に植え込む方法が一般的です。植え込み後は感染などの合併症に注意する必要があります。
リードレスペースメーカー
上記の通り通常の植え込み型ペースメーカーは、肩の血管からリード線を挿入し心臓内に留置した後、本体を左上胸部の皮下に植え込む必要があります。リードレスペースメーカーはリード線のないペースメーカーで、足の付け根の静脈からカテーテルを使用して右心室内にペースメーカーの本体を留置します。ペースメーカー本体は容積1cc、重さ1.75gと非常に小さく。心内に植え込むため体外から見えることはありません。ただし、現状の機能は心室のペーシングのみのため、全てのペースメーカーが必要な方に適している訳ではありませんので、適応に関しては担当医にお尋ねください。
植え込み型除細動器（ICD）
心室細動や心室頻拍などの生命に直結する危険性の高い不整脈に対して植え込み型除細動器が必要となります。危険な不整脈が発生した場合、即座に電気的除細動（電気ショック）が必要となりますが、植え込み型除細動器は常に心臓をモニタリングしており不整脈を感知したらすぐに治療を加えられるようになっております。植え込み方法はペースメーカーとほぼ同様ですが、ペースメーカーと比較すると本体は3倍程度の容積となっており、重量は大体100gです。
皮下植え込み型除細動器（S-ICD）
通常のICDはペースメーカーと同様経静脈的に電極を挿入し心室内に留置することで致死的不整脈（心室細動や心室頻拍）に対する電気的除細動を心室内の電極から行うのに対し、S-ICDは皮下に電極を留置するため血管内には電極を挿入せずに電気的除細動を行うことができます。このことは血管内に電極を挿入するとペースメーカー感染を起こした際に電極を通じて血管内に菌が広がり菌血症となるリスクがあるのに対しS-ICDは全身への感染を回避できるという点で安全性が高いと言えます。本体はICDよりもやや大きく、左側胸部の広背筋下に留置するためやせ型の患者様には不適となることがあります。
心臓再同期療法（CRT）
心臓のポンプ機能が低下した患者様の多くに心室内伝導障害が認められます。心室内伝導障害があると心室全体に電気信号がいきわたるのに時間がかかり、収縮のタイミングにずれが生じ、効率の悪い心臓収縮となってしまいます。このような収縮のずれを補正しポンプ機能を補助する治療を心臓再同期療法といいます。具体的には心臓を挟み込むようにリード線を留置し電気信号を送ることでずれを補正します。植え込み方法はペースメーカーやICDで使用されるリード線に加え、もう一本リード線を冠静脈洞と呼ばれる心臓の周囲を走行している血管に留置します。心臓再同期療法で使用される植え込み型デバイスにはペーシング機能のみのCRT-Pと除細動機能も備わっているCRT-Dがあります。
植え込み型ループレコーダー
主に原因不明の失神に対して使用されます。胸部の皮下に長さ4.5cm（質量2.5g）の棒状の機械を植え込むことで2-3年間心電図の記録ができます。失神時の心電図を確認することで、失神の原因が不整脈かどうか判断できます。脳梗塞の原因として心房細動が疑われた場合に、心房細動の有無を判断するために使用されることもあります。
経皮的左心耳閉鎖術
心房細動になると心房に血栓ができやすい状態となり、脳梗塞のリスクが心房細動を持たない方の5倍高まります。そのため、他の脳梗塞のリスク（75歳以上、高血圧、糖尿病、心不全、脳梗塞の既往など）をお持ちの方は抗凝固薬（ワーファリン、プラザキサ、イグザレルト、エリキュース、リクシアナのいずれか）を一生飲み続ける必要があります。しかし、抗凝固薬の重大な副作用として出血のリスクの上昇があります。高齢・高血圧・肝腎機能障害や脳卒中の既往などがある方では特に出血のリスクが高まることがわかっています。このような抗凝固薬が必要であるが出血リスクの高い方において、カテーテルで左心耳（90%以上は左心房の左心耳にできると言われています）を閉鎖する（傘のようなデバイスを左心耳の入り口に留置する）ことにより、術後抗凝固薬をより安全なアスピリンに変更することができます。効果として抗凝固薬の続行に比較して、死亡率を27%、脳梗塞を55%、大出血を72%減らすことが出来ます。
| 不整脈検査・治療について | 不整脈チームのご紹介 |
●慈恵医大の不整脈治療の歴史・特色
●慈恵４病院の提携
●不整脈チームメンバー紹介
●不整脈外来 担当医スケジュール
●業績
●受診希望の患者さまへ
●研修希望のDrへ
慈恵医大の不整脈治療の歴史・特色
慈恵医大の不整脈診療の歴史は長く、1980年代から臨床心臓電気生理検査（ヒス束心電図）を開始し、カテーテルアブレーション治療（主に発作性上室頻拍等に対して）を1990年代中頃から行っています。
その中でも特筆すべきことは当科教授の山根禎一が1999年から2001年にかけてフランス・ボルドー大学に留学して心房細動に対するカテーテルアブレーション治療を習得して帰国したことです。ボルドー大学循環器内科は不整脈治療において数々の先進的理論考案したMichel Haïssaguerre（ハイサゲル）教授の教室であり、特に心房細動に対するカテーテルアブレーション治療を開発した施設として広く知られています。2000年に肺静脈隔離術が開始された際に山根教授は治療チームの一員として世界初の症例にも立ち会っていました。そして２年間の臨床経験を積んだ後に帰国して2001年より慈恵医大新橋本院において心房細動カテーテルアブレーションを開始しました。以後20年が経過する中で数千人の治療に当たってきました。時代の変化とともに治療法にも数々の新手法を取り入れてきましたが、「心臓の中の電気の流れを読んで、必要なところを選んで治療する」というボルドースタイルにこだわって良好な治療効果を上げています。
海外の施設と密接な連携を継続していることは当科の特色です。上記のボルドー大学および米国のバンダービルト大学と緊密な関係にあり、定期的に留学生を派遣し、欧米の最新の治療をいち早く取り入れています。
当科では学会活動（不整脈心電学会）に積極的に参加している点も特徴として挙げられます。山根教授は学会内のカテーテルアブレーション委員会委員長を務めていることから、我が国の不整脈治療の方向性を導く立場にあります。その意味において慈恵医大で行われているアブレーション治療方法は十分な経験に基づいたオーソドックスかつ先進的治療法と考えていただいて良いと思います。
慈恵４病院の連携
東京慈恵会医科大学は、新橋本院、葛飾医療センター、第三病院（狛江）、柏病院という４つの附属病院を有しています。各病院の循環器内科は同じ組織として機能しており、人員は新橋本院循環器内科医局から派遣されています。不整脈診療においても各病院間で密に提携することで同等のレベルの治療を提供するように努めています。手術等においては、必要に応じて病院間での転院という形での連携をとることで患者さんのニーズに対応しています。
不整脈チームメンバー紹介
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教授 山根 禎一 （やまね ていいち） ＜資格＞ ＜経歴＞ ＜一言＞ |
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講師 德田 道史 （とくだ みちふみ） ＜資格＞ ＜経歴＞ |
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講師 山下 省吾 （やました せいご） ＜資格＞ ＜経歴＞ ＜一言＞ |
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助教 鳴井 亮介 （なるい りょうすけ） ＜資格＞ ＜経歴＞ ＜一言＞ |
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助教 加藤 美香 （かとう みか） ＜資格＞ ＜経歴＞ ＜一言＞ |
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大学院 大瀬戸 宏綱 （おおせと ひろつな） ＜資格＞ ＜経歴＞ ＜一言＞ |
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大学院 横山 正明 （よこやま まさあき） ＜資格＞ ＜経歴＞ ＜一言＞ |
不整脈外来 担当医スケジュール
| 不整脈外来 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 午前 | 山根禎一 （再診のみ) |
加藤美香 | アブレーション 外来 |
山根禎一 （再診のみ) |
山下省吾 （第２・４週） |
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| 徳田道史 | ||||||
| 午後 | 山下省吾 | 加藤美香 | ペースメーカー 外来 |
山根禎一 （初診のみ） （※要予約） |
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| 鳴井亮介 |
業績 (2019-2020年)
①Hachisuka EO, Yamashita S, Yoshimura M, Yamane T.Ultra-high-resolution mapping of para-Hisian ventricular arrhythmia. J Interv Card Electrophysiol. 2020;57:161-162.
②Yamashita S, Tokuda M, Matsuo S, Mahida S, Sato H, Oseto H, Yokoyama M, Isogai R, Tokutake K, Yokoyama K, Narui R, Kato M, Tanigawa S, Miyanaga S, Sugimoto K, Yoshimura M, Yamane T. Risk of Coronary Sinus Stenosis After Epicardial Radiofrequency Ablation for Mitral Isthmus Linear Ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020 doi: 10.1161/CIRCEP.120.008388
③Yamashita S, Ogawa T, Yoshimura M, Yamane T. Severe pulmonary vein stenosis requiring angioplasty after hot balloon ablation for pulmonary vein isolation. HeartRhythm Case Rep. 2020;6:469-470.
④Yokoyama M, Yamashita S, Tokuda M, Mahida S, Yoshimura M, Yamane T. Supraventricular bigeminy originating from the mitral annulus: What is the mechanism? J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;31:2222-2225.
⑤Su WW, Reddy VY, Bhasin K, Champagne J, Sangrigoli RM, Braegelmann KM, Kueffer FJ, Novak P, Gupta SK, Yamane T, Calkins H; STOP Persistent AF Investigators. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for persistent atrial fibrillation: Results from the multicenter STOP Persistent AF trial. Heart Rhythm. 2020;17:1841-1847.
⑥Kusano K, Yamane T, Inoue K, Takegami M, Nakao YM, Miyamoto Y, Shoda M, Nogami A; J‐AB registry investigators. The Japanese Catheter Ablation Registry (J-AB): A prospective nationwide multicenter registry in Japan. Annual report in 2018. J Arrhythm. 2020;36:953-961.
⑦Tokutake K, Tokuda M, Yamashita S, Sato H, Ikewaki H, Okajima E, Oseto H, Yokoyama M, Isogai R, Yokoyama K, Kato M, Narui R, Tanigawa S, Matsuo S, Miyanaga S, Sugimoto K, Yoshimura M, Yamane T. Anatomical and Procedural Factors of Severe Pulmonary Vein Stenosis After Cryoballoon Pulmonary Vein Ablation. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5:1303-1315.
⑧Yamashita S, Takigawa M, Denis A, Derval N, Sakamoto Y, Masuda M, Nakamura K, Miwa Y, Tokutake K, Yokoyama K, Tokuda M, Matsuo S, Naito S, Soejima K, Yoshimura M, Haïssaguerre M, Jaïs P, Yamane T. Pulmonary vein-gap re-entrant atrial tachycardia following atrial fibrillation ablation: an electrophysiological insight with high-resolution mapping. Europace. 2019;21:1039-1047.
⑨Yamashita S, Tokuda M, Matsuo S, Mahida S, Hachisuka EO, Sato H, Ikewaki H, Oseto H, Yokoyama M, Isogai R, Tokutake K, Yokoyama K, Narui R, Kato M, Tanigawa S, Sugimoto K, Yoshimura M, Yamane T. Comparison of atrial arrhythmia recurrence after persistent atrial fibrillation ablation between patients with or without tachycardia-induced cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30:2310-2318.
⑩Tokuda M, Yamashita S, Matsuo S, Kato M, Sato H, Oseto H, Okajima E, Ikewaki H, Yokoyama M, Isogai R, Tokutake K, Yokoyama K, Narui R, Tanigawa SI, Yoshimura M, Yamane T. Clinical significance of early recurrence of atrial fibrillation after cryoballoon vs. radiofrequency ablation-A propensity score matched analysis. PLoS One. 2019;14:e0219269.
⑪Okajima E, Yamashita S, Yoshimura M, Yamane T. Atrial tachycardia with fibrillatory activity in the superior vena cava. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30:446-447.
受診希望の患者さんへ
不整脈治療を目的として当科外来を初めて受診される患者さんは、循環器初診外来受診もしくはかかりつけ医にてFAX/WEB予約をした上でご来院下さい（予約方法は当院ホームページをご参照下さい）。その際には、現在のかかりつけ医からの紹介状をご持参下さい。
また初診で受診される方はできるだけご家族とご一緒に受診されることをお勧め致します。特にカテーテルアブレーションやペースメーカなどの手術に関するご相談の場合にはご本人とのお話だけでは方針が決定できないこともあり、ご家族の方と御一緒にご説明することが望ましいです。
研修希望のDrへ
当科では不整脈治療の研修希望の若手医師を受け入れています。半年～１年という短期研修でも良いですし、臨床系大学院へ進み学位取得や海外留学という道を選ぶ人もいます。ご希望の方は山下省吾講師まで御連絡下さい（mail address: seigoy722@yahoo.co.jp）。
